Implicações Anestésicas do Tabagismo

Implicações Anestésicas do Tabagismo

Artigo da Revista Brasileira de Anestesiologia apresenta conduta anestésica para reduzir morbidade perioperatória em pacientes tabagistas, bem como formas de ação do cigarro sobre órgãos e sistemas

 

A história do tabagismo na avaliação pré-anestésica deve ser enfaticamente valorizada e medidas preventivas em relação aos efeitos sistêmicos devem ser tomadas para minimizar os riscos dos procedimentos. Essa é a conclusão do artigo “Implicações Anestésicas do Tabagismo, da Revista Brasileira de Anestesiologia, que aborda condutas anestésicas a serem tomadas com pacientes fumantes e fumantes passivos, do qual reproduzimos alguns trechos abaixo. O autor é Ricardo Dorneles Furtado, anestesiologista da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre.

O tabagismo tem grande importância em relação à morbidade anestésica. O fumo prejudica os sistemas cardiovascular, respiratório, gastrointestinal, hematológico, nervoso e renal. Em mulheres, prejudica também o sistema ginecológico e a gestação de crianças. Estas são mais afetadas pelo fumo passivo. Crianças pequenas e lactentes são mais suscetíveis do que os adultos à redução na capacidade residual funcional e fechamento das vias aéreas sob anestesia geral e podem desenvolver eventos hipoxêmicos no período pós-operatório.

Em relação ao sistema respiratório, “eventos posteriores com implicações para o anestesiologista são o prejuízo sobre a imunidade humoral mediada por células, além da indução de enzimas microssomiais com elevação do metabolismo de várias drogas”, diz o artigo. “Deve ser considerada a possibilidade de diminuição na saturação da Hb e hipoxemia (SaO₂<84%), tanto em pacientes fumantes inveterados como em jovens. Esta hipoxemia muitas vezes é atribuída a um aumento do volume de fechamento e redução da capacidade residual funcional. Portanto, sempre deve ser oferecido O₂ a estes pacientes durante o transporte à Sala de Recuperação Pós-anestésica (SRPA), bem como durante a permanência nesta, onde a oximetria de pulso é mandatória.” Pacientes geriátricos pedem redobrada vigilância na sedação e recuperação anestésica.

“Fumantes sofrem maior grau de hipoxemia pós-operatória em relação a não fumantes após anestesia e cirurgia similares. Há aumento na resistência das vias aéreas e maior capacidade de fechamento. Podem ter capacidades de fechamento durante a anestesia que se aproximam ou excedem a capacidade residual funcional, resultando em inadequação da relação ventilação/perfusão, aumento na diferença alvéolo-arterial de oxigênio e hipoxemia. Estas alterações da função pulmonar continuam no período pós-operatório e podem explicar o maior grau de hipoxemia observado em usuários de cigarros. Crianças que são fumantes passivas apresentam responsividade anormal das vias aéreas, bem como nos testes de função pulmonar. É provável que a maior incidência de hipoxemia pós-operatória nestas crianças tenha um mecanismo similar àquele visto em adultos fumantes.

Crianças não parecem responder à hipoxemia pós-anestésica através de aumento da ventilação alveolar, possivelmente devido ao efeito residual dos anestésicos depressores sobre os quimiorreceptores carotídeos. Portanto, suplementação de oxigênio é recomendada para todas as crianças em sala de recuperação, particularmente àquelas com parentes fumantes.”

Manuseio anestésico de pacientes fumantes

Em relação ao preparo pré-anestésico, deve-se considerar a meia-vida de eliminação da COHb e a atividade física do paciente. A meia-vida de eliminação da COHb varia de 4 horas em um indivíduo sedentário a 1 hora em pessoa que pratica exercícios físicos. Durante o sono esta meia-vida é duplicada. A interrupção do fumo por 12 horas faz retornar a curva de dissociação da Hb para o normal devido à diminuição da COHb, aumentando a oxigenação tecidual. Mesmo o sangue de doadores fumantes contém COHb em níveis aumentados, a qual permanece inalterada após 3 semanas de armazenamento. Os objetivos no pré-operatório baseiam-se no controle de secreções, melhora da função pulmonar e interrupção do consumo de tabaco várias semanas antes da cirurgia. Veja o Quadro III apresentado no artigo:

O nível de risco tem sido demonstrado em relação aos sistemas cardiovascular e respiratório. Recentemente o problema sobre o fumo passivo tem sido estendido para as implicações anestésicas possíveis. Dennis e col. demonstraram que tanto fumantes ativos como passivos sofrem maiores eventos respiratórios adversos durante indução anestésica em relação a não fumantes. Lyons e col. demonstraram que crianças expostas ao fumo passivo sofrem dessaturação de oxigênio significativamente maior no período pós-operatório.

Numerosos estudos têm investigado complicações pré-operatórias em fumantes relacionadas ao sistema respiratório. Fumantes têm tensão arterial de oxigênio mais baixa no pré-operatório. Vários estudos sugerem que são mais propensos à dessaturação após a indução ou sedação e durante a recuperação anestésica, porém, outros estudos não têm confirmado estes achados. Tem-se generalizado este tipo de investigação baseada na oximetria de pulso; poucos estudos medem os valores de COHb. A oximetria de pulso responde à COHb como se fosse Hb oxigenada; portanto, a saturação de oxigênio reportada para fumantes é provavelmente superestimada em muitos destes estudos. Dennis e col. estudando 120 pacientes ASAI e II com idades entre 18 e 75 anos submetidos à cirurgia eletiva concluíram que, durante a indução anestésica, fumantes ativos e passivos tinham maior incidência de efeitos adversos quando relacionados a não fumantes. Estas complicações eram manifestadas por altas concentrações de COHb e maior número de quedas da saturação da Hb.

Caranza e col., em experimento utilizando lidocaína nebulizada previamente à indução anestésica, observaram diminuição significativa de complicações relacionadas ao procedimento, indicando seu uso como parte do manuseio prévio de pacientes fumantes.

Drogas pré-anestésicas da classe dos benzodiazepínicos podem ser utilizadas, como o diazepam e o midazolam. Agentes de ação parassimpaticomimética como a atropina, glicopirrolato e ipratrópio demonstram ser úteis. O glicopirrolato é a droga de escolha pela longa duração, ausência de efeito sobre o sistema nervoso central e tem mínima ação cardiovascular.

Indução e Manutenção da Anestesia

Em estudo avaliando a sensibilidade reflexa das vias aéreas a estímulos químicos e mecânicos, Erskine e col. observaram seu aumento em pacientes fumantes crônicos, que determinaria maior frequência de episódios de laringoespasmo e obstrução das vias aéreas, com redução na saturação de oxigênio. A abstinência de 24 horas do uso de tabaco sobre o grupo de fumantes não produziu alteração significativa, porém, houve redução progressiva da sensibilidade reflexa após 24-48 horas, observando-se mudanças consistentes após 10 dias. Outros estudos reportam abstinência mínima de 12 horas no nível pré-operatório, que seria suficiente para eliminar os efeitos agudos da nicotina e em muitos casos reduziria a COHb a níveis encontrados em não fumantes.

A abstinência pré-operatória por curto prazo beneficia sobretudo o sistema cardiovascular; já o aparelho respiratório requer um intervalo de pelo menos 6 semanas, segundo Jones e col. Por outro lado, Hill e col., avaliando pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, concluiu que a interrupção do fumo por 8 semanas ou mais determinava complicações pulmonares pós-operatórias em uma incidência similar aos não fumantes. Um período mínimo de 12 horas poderia ser estabelecido como abstinência pré-operatória. Warner e col., em estudo prospectivo utilizando pacientes submetidos à revascularização de artéria coronária, ressaltaram que são necessárias 8 semanas para que a morbidade caia a níveis semelhantes a pacientes não fumantes.

Em fumantes inveterados, a orientação para que cesse o uso do tabaco se torna mais importante. A parada do uso do fumo é seguida por diminuição no volume de secreções e da reatividade das vias aéreas, bem como aumento do transporte de muco pelos cílios. Estes benefícios, no entanto, levam 2 a 4 semanas para se desenvolverem. Os efeitos a curto prazo (48 a 72 horas) estão associados ao aumento das secreções e hiperatividade das vias aéreas. A única vantagem aparente da descontinuidade do fumo no período pré-operatório imediato parece ser a diminuição da COHb e, portanto, a melhora da oxigenação disponível aos tecidos.

Apesar de alguns estudos terem observado a resposta reflexa aguda das vias aéreas superiores e inferiores à estimulação da região laríngea e pulmões com a fumaça do cigarro, o mecanismo exato do aumento desta responsividade causada pela exposição crônica ao cigarro não está clara. Dois mecanismos são considerados para justificar tais eventos: 1) efeitos farmacológicos agudos da fumaça do tabaco sobre receptores irritantes e 2) mudanças crônicas nas características do epitélio das vias aéreas, permitindo a exposição dos receptores irritantes, localizados no subepitélio, ao estímulo químico. O primeiro mecanismo parece ser improvável uma vez que o efeito farmacológico agudo da nicotina ou qualquer outro dos 4000 ou mais componentes encontrados na fumaça do cigarro deveria se encerrar após 24 horas de abstinência, achado contrário aos resultados de ambos os estudos desenvolvidos pelo autor. A evidência de um segundo mecanismo é mais consistente. Vários estudos têm sugerido que o dano ou a perda do revestimento epitelial das vias aéreas é fator importante no aumento da responsividade das mesmas; exercendo também papel na restrição de acesso de solutos inalados às estruturas subepiteliais. Fumantes crônicos desenvolvem inflamação, metaplasia e displasia do epitélio laríngeo, podendo romper sua integridade. Além disso, evidências recentes sugerem que fumantes crônicos têm diminuição do fator de crescimento epidérmico salivar, protetor da mucosa contra injúria aguda, auxiliando na cicatrização gástrica e prevenção de úlcera duodenal.

Cuidados e Complicações Pós-Anestésicas

Historicamente, obesidade e tabagismo são considerados fatores de risco para complicações respiratórias após a cirurgia, uma vez que ambos são determinantes significativos de complicações pulmonares graves, fato confirmado por Forrest e col. Obviamente, a combinação de distúrbios ventilatórios obstrutivos causados pelo fumo e diminuição da capacidade residual funcional em pacientes obesos levam a problemas mais sérios.

Efeitos adversos sobre os resultados cirúrgicos também podem ser atribuídos ao uso de tabaco, sobretudo em cirurgia vascular, plástica e oral. É atribuível aos danos vasculares diretos e indiretos o prejuízo à cicatrização produzido pelas toxinas da fumaça e hipóxia tecidual global. 

De uma forma geral, complicações pulmonares pós-operatórias são observadas em 5 a 10% de uma população submetida a um procedimento cirúrgico; os submetidos à cirurgia abdominal apresentam 4 a 22% de alterações respiratórias. Wong e col., em estudo de pacientes com história de DPOC grave, verificaram mortalidade a longo termo aumentada quando eram submetidos a cirurgias não cardíacas ou torácicas. Pacientes com DPOC grave expostos a cirurgia não torácica tiveram um índice de mortalidade a longo termo similar àqueles com doença coronariana grave submetidos à cirurgia não cardíaca. Esse mesmo autor concluiu que pacientes com VEF₁ ≤ 1.2L que se submeteram à cirurgia não cardíaca ou torácica tiveram incidência 37% superior de complicações pulmonares pós-operatórias, excluindo atelectasia, e índices de 47% de mortalidade em dois anos. No entanto, anormalidades pulmonares pré-operatórias isoladas não servem como prognóstico a respeito da probabilidade de complicações respiratórias em pacientes com DPOC grave; nestes casos, deve-se considerar a avaliação do estado físico (ASA), que avalia fatores respiratórios e não respiratórios envolvidos.

Daley e col. estudando alterações relacionadas a quadros hipoxêmicos em pacientes admitidos na SRPA não associaram a história pregressa de tabagismo a tais eventos. Importante citar que pacientes com história de doença pulmonar grave foram excluídos da amostra estudada.

Pacientes fumantes a longo termo devem receber O₂ suplementar durante o transporte à SRPA, sendo monitorizados através de oximetria de pulso ou análise gasométrica arterial. Em alguns casos pode ocorrer maior necessidade de analgésicos pela indução enzimática aumentada.

Fumantes são mais dependentes do mecanismo da tosse para eliminação de secreções traqueobrônquicas. A retenção destas secreções como resultado de cirurgias ou uso de medicamentos eleva a possibilidade de obstrução de pequenas vias aéreas e, consequentemente, atelectasias. Os pacientes devem ser encorajados a tossir e respirar profundamente para eliminar as secreções traqueobrônquicas. Deve ser considerada fisioterapia no pós-operatório imediato.

Há observação de diminuição da função imune em fumantes, com prejuízo na atividade dos neutrófilos, concentração de imunoglobulinas e células de defesa naturais.

 

*Segundo a SciELO (Scientific Electronic Library Online), publicadora da Revista Brasileira de Anestesiologia, todos os artigos da revista estão licenciados sob uma Creative Commons Attribution License, exceto quando notificado o contrário na publicação.

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